Informationsbogen – 2 Personen

Um Ihnen ein genaues Angebot und anschließend die für Sie oder Ihren Nächsten geeignete Betreuungskraft zu ermitteln, füllen Sie bitte den Informationsbogen vollständig aus und klicken anschließend auf „Senden“.

Daten zur Kontaktperson

Anrede
FrauMann
Name

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

E-Mail (Pflichtfeld)

Telefon

Handy

[honeypot honeypot-904]

Daten der zu betreuenden Person1

Anrede
FrauMann
Name

Vorname

Geburtsdatum

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Bundesland

Land

Telefon

Wohnverhältnisse
HausWohnung
Wohnverhältnisse - Größe
m2
Garten
janein
Wer lebt noch im Haushalt

Haustiere
janein - Welche
Eigenes Zimmer für die Betr. Kraft:
janein
Eigenes Bad für die Betr. Kraft:
janein
Zugriff zum Internet
janein

Gesundheitszustand der zu betreuenden Person1

Größe: cm
Gewicht: kg
Pflegegrad:

Gesundheitszustand

Krankheiten

Hilfsmittel (Rollstuhl, Rolltreppe..)

Nachtwache erforderlich
janein
Kommt regelmäßig Pflegedienst, Rotes Kreuz:
janein
Wie oft in der Woche

Gewünschte Tätigkeitsbeschreibung

Daten der zu betreuenden Person2

Anrede
FrauMann
Name

Vorname

Geburtsdatum

Gesundheitszustand der zu betreuenden Person2

Größe: cm
Gewicht: kg
Pflegestufe:

Gesundheitszustand

Krankheiten

Hilfsmittel (Rollstuhl, Rolltreppe..)

Nachtwache erforderlich
janein
Kommt regelmäßig Pflegedienst, Rotes Kreuz:
janein
Wie oft in der Woche

Gewünschte Tätigkeitsbeschreibung

Weitere Angaben

Voraussichtliche freie Zeit für die Betr. Kraft / Tag
Std.
Gewünschter Beginn der Betreuung

Gewünschter Wechsel der Betreuungskräfte nach
1 Monat2 Monaten3 Monaten
Gewünscht wird
FrauMann
Gewünschte Sprachkenntnisse
nicht wichtigmittelgut
Sollte die Betr. Kraft einen Führerschein besitzen
janein
Mögliche monatliche Entgeltbezahlung an die Betreuungskraft
Euro

Weitere Fragen, Wünsche